СОВРЕМЕННАЯ
БЕЗОПАСНАЯ ХИРУРГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ И ОПЫТ ХИРУРГА

Знание современных клинических рекомендаций, как отечественных, так и зарубежных, формирует правильную идеологию хирурга. Это очень важно для определения показаний к хирургическому лечению и выбора оптимального объема операции.
Блестяще выполненная операция при сомнительных показаниях вряд ли будет полезна для пациента.

Всем известно, что осложнения операций на щитовидной железе, такие как повреждение возвратных гортанных нервов, нарушение функции околощитовидных желез, в значительной степени снижают качество жизни. Страдают основные жизненно важные функции – дыхание, глотание и речь.
Частота осложнений напрямую зависит от опыта хирурга. Существуют общепринятые критерии этого опыта. По мнению многих отечественных и зарубежных экспертов, специализированный хирург должен выполнять не менее 100 операций в год. И совсем хорошо, если он занимается только этим. В нашей стране есть клиники (в частности, НМИЦ эндокринологии), где хирург выполняет от 300 до 500 операций в год.

Какие методы и технологии, позволяющие сделать операцию на щитовидной железе максимально безопасной, существуют на сегодняшний день?

Как я уже писал выше, операции на щитовидной железе имеют специфические осложнения, связанные с возможным повреждением наружных ветвей верхних и возвратных гортанных нервов. Изменение голоса после операции, связанное с односторонним повреждением возвратного гортанного нерва, может быть серьезной проблемой, особенно у лиц голосовых и речевых профессий.
Помимо осиплости голоса, одностороннее повреждение нерва приводит к нарушению глотания, особенно воды и жидкой пищи. При двухстороннем повреждении развивается самое грозное осложнение – полный паралич гортани, при котором узкая голосовая щель между парализованными голосовыми складками не позволяет человеку свободно дышать. В таких случаях проводят трахеостомию.

УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ БИНОКУЛЯРНАЯ ОПТИКА

Применение увеличивающей бинокулярной оптики во время операции необходимо для четкой визуализации «мелких» анатомических структур, таких как гортанные нервы и околощитовидные железы. Даже небольшое увеличение в 2,5 – 3,0 раза позволяет эффективно справляться с этой задачей.
Интраоперационный визуальный контроль за целостностью возвратного гортанного нерва с использованием увеличивающей бинокулярной оптики, хоть и является «золотым стандартом» профилактики повреждения нерва, не гарантирует сохранения его функции. Около 80% всех случаев нарушения функции нерва приходится на его перерастяжение за счет тракции удаляемой доли щитовидной железы и трахеи. При этом целостность нерва сохраняется. Применение интраоперационного нейромониторинга позволяет контролировать функцию нерва во время операции путем анализа показателей его электрической проводимости.

КОНТРОЛЬ ЗА ОКОЛОЩИТОВИДНЫМИ ЖЕЛЕЗАМИ

Околощитовидные железы синтезируют паратгормон, который участвует в регуляции уровня кальция крови. В организме кальций отвечает за прочность костей, передачу нервных импульсов и мышечные сокращения.
Послеоперационный гипопаратиреоз (снижение функции околощитовидных желез) чаще всего возникает после удаления всей щитовидной железы (тиреоидэктомии).
Развитие этого осложнения может быть связано со случайным удалением околощитовидных желез из-за вариабельности их расположения (в т.ч. и внутри ткани щитовидной железы) или же с нарушением их кровоснабжения во время операции.
Различают временный и постоянный послеоперационный гипопаратиреоз. Временный (транзиторный) развивается более чем у половины пациентов после удаления всей щитовидной железы и требует дополнительного приема препаратов кальция и витамина D. У подавляющего большинства пациентов функция околощитовидных желез восстанавливается в ближайшие месяцы. Если этого не происходит в течение полугода после операции, речь идет о постоянном послеоперационном гипопаратиреозе, который развивается у 5 – 10% пациентов.
Послеоперационный гипопаратиреоз проявляется ощущениями «ползанья мурашек» в руках и ногах, ощущением паутины на лице, онемением кончиков пальцев, судорогами и спазмами мышц. Выраженность симптомов напрямую зависит от степени снижения уровня кальция крови. Особенно ярко послеоперационный гипопаратиреоз проявляет себя на фоне дефицита витамина D.
Для профилактики этого осложнения хирург должен иметь четкое представление об анатомическом расположении и особенностях кровоснабжения околощитовидных желез.
Существуют методики интраоперационной верификации околощитовидных желез и оценки их жизнеспособности (аутофлюоресценция и флюоресцентная ангиография), применение которых значительно снижает частоту этого осложнения.
Если околощитовидные железы кровоснабжаются от ткани щитовидной железы выполняется их аутотрансплантация в прилегающие мышцы.
Определенную роль в профилактике послеоперационного гипопаратиреза играет дооперационная коррекция уровня витамина D.

В заключение хочу сказать, что, к величайшему сожалению всех хирургов, далеко не всегда операция проходит гладко. Иногда осложнения неизбежны.
Я вижу следующий выход из этой ситуации.
Первое. Необходимо продолжать разрабатывать, осваивать и совершенствовать методики, которые делают любую операцию максимально безопасной.
И второе, самое важное, не бросать своих пациентов с осложнениями, помогать им в специфической реабилитации и скорейшем восстановлении утраченных функций.

Буду рад помочь вам, дорогие пациенты!

С уважением, Ванушко В.Э.